Anatomie fonctionnelle:  Le ligament croisé antérieur et les autres ligaments du genou

Il existe quatre principaux ligaments de soutien du genou, le ligament croisé antérieur, le ligament croisé postérieur, le ligament collatéral médial  et le ligament collatéral latéral. Ceux-ci relient le tibia et le fémur et ensemble, stabilisent et guident le genou pendant le mouvement. Ces ligaments peuvent être endommagés pendant une activité sportive ou dans d'autres accidents, entraînant une douleur, un gonflement, une boiterie et potentiellement une perte de stabilité. Selon le ligament blessé et la gravité de la blessure, et si le genou est instable, le ligament peut avoir besoin d'être stabilisé par immobilisation pendant qu'il guérit, réparé  ou reconstruit chirurgicalement.

Lésions du ligament croisé antérieur (LCA) 

Les lésions du Ligament croisé antérieur sont très fréquentes et nécessitent souvent une prise en charge chirurgicale pour deux raisons principales et essentielles: 

- PRESERVER LA STABILITE DU GENOU
- EVITER L' USURE DU GENOU (menisques, arthrose)

Qu'est ce que le ligament croisé antérieur, et quelle est sa fonction ?

Le ligament croisé antérieur, ou LCA, est l'un des principaux ligaments stabilisateurs du genou. C'est une structure forte et épaisse qui va du fémur (os de la cuisse) au tibia (os de la jambe) et se trouve au centre de l'articulation du genou.

Il joue un rôle majeur dans le guidage du genou pendant le mouvement et empêche la rotation anormale et le mouvement avant-arrière du fémur sur le tibia. L'absence d'un LCA fonctionnel en raison d'une blessure peut se manifester par le fait que le genou "lache", en particulier lors des mouvements de torsion.

Comment surviennent les blessures ?

Le LCA est le plus souvent blessé lors d'une activité sportive. La plupart des blessures sont subies pendant que la jambe blessée est plantée sur le sol et que le sportif effectue un mouvement de torsion genou. La plupart de ces blessures ne sont pas forcemment dûes à un impact avec un autre joueur.

Quels sont les symptomes d'une déchirure du ligament croisé  antérieur ?

Au moment d'une lésion du LCA, les patients éprouvent une douleur soudaine et sévère. Il y a souvent une sensation de genou qui cède sous le poid du corps. Un bruit audible (craquement) peut être entendu, et le sportif tombe sans pouvoir reprendre le jeu. Le genou gonfle habituellement immédiatement et peut rester enflé pendant plusieurs semaines. Les béquilles sont souvent nécessaires pour la marche une semaine ou deux après une blessure. La douleur, l'inflammation et l'epanchement persistent dans le genou peuvent rendre la flexion du genou difficile pendant une à deux semaines.

Il peut aussi y avoir des lésions du ligament collatéral médian (LCM) qui est souvent blessé en association avec une lésion du LCA. Un genou qui se bloque et ne peut pas se redresser complètement peut indiquer une blessure concomitante au ménisque.

Les patients sans LCA peuvent éprouver une instabilité de leur genou. Cela se manifeste par le fait que le genou «cède», en particulier lors d'une activité de torsion ou de pivot. Une instabilité prolongée va  entraîner des  lésions du ménisque (à partir du 6éme mois) et Les lésions  du ménisque peuvent causer un blocage, des sensations de craquement, derobement et des douleurs articulaires aiguës. Quand le ménisque est blessé, et perd sa capacité à partager la charge et à absorber les forces de port de poids, cela  conduit à une arthrose prématurée du genou, c'est pourquoi il est essentiel de reconstruire chirurgicalement un ligament croisé rompu.

Comment diagnostiquer une déchirure du ligament croisés antérieur (LCA) ?

Une lésion du LCA peut être diagnostiquée par un examen physique minutieux. Cependant, cela peut être difficile sur  le genou récemment blessé en raison de l'epanchement et  de la douleur. Dans un genou très gonflé et douloureux, d'autres diagnostics tels que la luxation patellaire et la lésion multi-ligamentaire doivent également être considérés.

Les radiographies standard ne permettent pas de visualiser  LCA et ne montrent généralement que la présence de liquide ou de sang dans une articulation du genou blessé. Occasionnellement, les rayons X peuvent montrer une petite fracture au bord du tibia externe, appelée fracture de Segond.

Dans de rares cas, plus communément chez les adolescents et les jeunes adultes, le LCA se déchirera du tibia avec un fragment osseux. Ceci est connu comme une fracture des épines  tibiales. Ces blessures se comportent différemment et peuvent être réparées chirurgicalement plutôt que d'avoir besoin d'être reconstruites par une auto greffe.

L'échographie ne permet pas capable de visualiser correctement une déchirure du LCA

Le test d'imagerie le plus utile est l'IRM. Il fournit une excellente imagerie des tissus mous de l'ensemble du genou, et est capable de fournir des informations non seulement sur le LCA, mais aussi sur l'état des ménisques et des autres ligaments du genou. 

IRM d'un LCA rompu.
(un ligament non lésé, présente des fibres très droites, sans interruption)

Quels sont les effets à long terme une déchirure du ligament croisés antérieur (LCA) ?

L'instabilité du genou peut causer des blessures au ménisque et au cartilage articulaire. Les épisodes répétés du genou qui se dérobe finissent par leser le ménisque, qui agit comme un amortisseur de chaque côté du genou. La perte d'un ménisque peut être pénalisante chez un jeune patient, car les charges et les contraintes accrues subies par le cartilage articulaire peuvent entraîner une arthrose prématurée.

Il est bien démontré que l'absence  du LCA augmente le risque de lésion du ménisque. On sait également que l'absence de ménisque augmente le risque d'arthrose. Ainsi, la plupart des  chirurgiens spécialisés du genou préconisent la reconstruction chirurgicale du LCA  pour prévenir cette évolution péjorative.

La décision de reconstruire le LCA est encore plus motivée devant ces trois facteurs:

1. Âge
   les patients plus jeunes bénéficient des effets protecteurs méniscaux de la reconstruction et ont tendance à avoir des exigences fonctionnelles plus élevées
2. Instabilité symptomatique
3. Demandes fonctionnelles
   Les patients plus agés qui se contentent de limiter leur activité et d'éviter les sports en  pivot , peuvent eventuellement fonctionner sans chirurgie, mais ceux qui souhaitent pratiquer des activités plus exigeantes peuvent bénéficier de la reconstruction.

Quelle est la différence entre une reconstruction et une réparation ?

La réparation consiste à conserver le tissu d'origine et à approcher les extrémités qui vont ensuite se cicatriser. Les tentatives de réparation   du LCA ont été largement INEFFICACES.

La reconstruction consiste à remplacer le ligament endommagé par un tissu de substitution  appelé greffe. Cette greffe  provient le plus souvent du  patient (AUTO GREFFE) et il s'agit de tendons accessoires ou d'une partie de tendons. Exceptionnellement  la greffe  peut provenir d'un autre donneur ou d'un matériau synthétique.

La reconstruction peut être anatomique ou non anatomique. La reconstruction anatomique consiste à placer la greffe à l'emplacement habituel du LCA. C'est de loin le type de reconstruction le plus fréquemment réalisé. Les reconstructions non-anatomiques placent la greffe à distance de la position habituelle du LCA, mais sont conçues pour imiter son effet. De nos jours Ceci n'est utilisé QUE CHEZ LES ENFANTS où la reconstruction anatomique peut blesser les plaques de croissance.

Mon état nécessite t'il une reconstruction ?

Cela dépend de votre âge, de vos symptômes et de vos attentes en matière d'activité future. Un historique complet ainsi qu"une série d'examens sont nécéssaires pour déterminer si le patient présente un besoin chirurgical. 

Lorsque la reconstruction est nécessaire, combien de temps doit on attendre pour la faire ?

1) Idéalement Il est préférable de pratiquer une reconstruction lorsque le genou est :

-Mobile

-Musclé

-Indolore

Ceci est souvent obtenu avec une rééducation immédiate en 2 à 4 semaines,  Cependant, si le genou est bloqué à cause d'une Lésion  méniscale, ou qu'il est instable et cède fréquemment, un traitement plus urgent peut être nécessaire.

2) Il est également preferable d'effectuer la reconstruction avant le 6ème mois pour limiter le risque de lésion méniscales secondaires susceptibles d'apparaitre après ce délai sur un genou instable

Comment se déroule la reconstruction Chirurgicale du LCA  (Ligamentoplastie)?  

La plupart des techniques chirurgicales impliquent initialement le prelevement  et la préparation du matériel d'autogreffe (tendon). Le genou est ensuite évalué par ARTHROSCOPIE et les éventuelles lésions du ménisque seront réparées. Les sites d'insertion du LCA sur le fémur et le tibia sont identifiés, et des tunnels sont forés à partir de ces sites d'insertion à travers le tibia et le fémur, respectivement.

La greffe est ensuite passée à travers les tunnels. La partie à l'intérieur de l'articulation forme le nouveau ligament. La greffe peut être fixée à chaque extrémité par une variété de dispositifs.

Quelles sont les différents types de Ligamentoplasties? 

Il y a beaucoup de choix de greffe potentiels dans la reconstruction du LCA, mais 2 sont principalement utilisées en première intention . le nom de chaque procédure dépend de la greffe utilisée 

1) Tendons ischio-jambiers : DIDT
Deux tendons de la face interne du genou sont prélevés et pliés pour former une greffe à quatre brins. il s'agit  d'une greffe solide, et présentant  d'excellents résultats à long terme. Il peut être pris par une petite incision mini invasive sur la face interne du genou. Il est bien toléré et, dans la plupart des cas, la fonction des ischio-jambiers n'est pas altérée. C'est le plus souvent l'intervention de choix en première intention 

2) Tendon Rotulien : Keneth Jones
Cette greffe est peut-être un peu plus rigide qu'une greffe d'ischio-jambiers et est aussi couramment utilisée. La greffe correspond  au tiers moyen du tendon rotulien avec une partie osseuse du tibia à une extrémité et de la rotule à l'autre. Il nécessite une plus grande incision que pour le DIDT, et de nos jours il est souvent reservé à la chirurgie de reprise ou dans certaines situations rares où il es preferable de preserver les tendons ischio jambiers. 

3) Tendon du quadriceps
Cela implique de prendre un segment du tendon au-dessus de la rotule, avec ou sans partie de la rotule. Cette greffe est assez bien tolérée, mais nécessite une incision moins esthétique et n'est utilisées de nos jours que dans de très rares occasions.

5) Ligaments synthétiques

les ligaments synthétiques sont attrayants en raison de l'absence de problèmes dûs aux prélévements de tissus. Cependant, le taux d'échec est plus élevé souvent en raison d'une réaction inflammatoire dans le genou. Le ligament synthétique le plus récent, le LARS, n'a pas montré un taux de complications aussi élevé, mais des inquiétudes persistent. Le LARS repose sur la préservation du moignon ligamenteux rompu, et agit comme une attelle pour la guérison. Pour l'instant son utilisation n'est reservée en France que pour les reparations en urgence des Ligaments croisés POSTERIEURS.

Quel est le temps de convalescence ? 

La Rééducation 
Les patients sont encouragés à mettre tout leur poids sur la jambe opérée immediatement après l'intervention chirurgicale sous couvert d'une attelle. Des béquilles sont habituellement nécessaires, mais rarement  plus de deux semaines après la chirurgie. 

La rééducation est essentielle dans les suites d'une ligamentoplastie et de nombreux protocoles peuvent être proposés. Elle débute IMMEDIATEMENT après la chirurgie et peut être effectuée en centre de rééducation, chez le kinesithérapeute en ville , ou même sous forme de protocole d' Auto rééducation

Conduite
La conduite est permise lorsque la récuperation le permet entre la troisième et la sixième semaine 

Port de charges lourdes

Autorisées après 6 semaines sans Torsion 

Reprise des activités professionelle

Variable en fonction de la récupération et de l'activité professionnelle, le plus souvent autour de la sixième semaine 

Sports

Natation et vélo à partir de la 6ème semaine

La course en ligne droite sur terrain plat peut commencer après 8 semaines. 

Les Sports de pivots peuvent être repris après 6 mois, mais les Athlètes de haut niveau seront autorisés à débuter plus tôt sous couvert d'un programme specifique et encadré 

Sports de contact : 9 mois après la reconstruction.

Efficacité de la chirurgie ; Puis-je retrouver un Bon niveau sportif ? 

C'est le but de la reconstruction. Cependant, le résultat individuel dépend de la présence ou non d'autres lésions au sein de l'articulation, de L'integration réussie de la greffe et d'une rééducation satisfaisante.

Globalement les résultats d'une ligamentoplastie réalisée par un chirurgien spécialisé sont EXCELLENTS  et présentent des risques presque négligeables; Il s'agit donc d'une procédure dont les indications ont largement augmentées ces dernières années après avoir été pendant longtemps principalement reservées exclusivement  aux sportifs 

Quels sont les risques d'une reconstruction sous arthroscopie ? 

Bien que très FAIBLES , Il existe des risques généraux associés à l'arthroscopie du genou, ainsi que des risques spécifiques lors du prélévement et de la pose de la greffe

Risques généraux de la chirurgie
Ceux-ci comprennent des intolérances aux médicaments,  douleurs,  saignements,  infection, raideur, Phlébite.

Risques spécifiques aux prélévements de greffe 

• gêne à l'intérieur de la cuisse, ce qui ressemble beaucoup à une entorse à l'ischio-jambier. Cette sensation dure généralement quelques semaines 
• La rétraction du nerf saphène qui court près des tendons peut causer une altération de la sensation au niveau du mollet et de la région du pied. Cela disparait complètement.
• Certains patients peuvent présenter une perte de la puissance des ischio-jambiers, même des années après le prélévements. Avec deux tendons ischio-jambiers récoltés, cela peut aller jusqu'à 20%, mais moins avec une seule technique des ischio-jambiers.
• le prélévement du tendon Rotulien (Keneth jones) peut entrainer des douleurs anteriures tenaces

Risques spécifiques à la reconstruction du LCA

• La raideur après l'opération peut prendre plusieurs mois à recuperer.
• Le gonflement du genou, peut durer, mais se résorbe généralement vers 3 mois.
• La greffe peut s'étirer avec le temps, entraînant une récurrence de l'instabilité.
• La greffe peut se rompre  à la reprise de  l'activité sportive, le plus souvent de la même manière que la blessure initiale.
• Il y a un risque accru d'arthrose à la suite d'une rupture du LCA. Ce risque est augmenté d'une certaine manière même en dépit de la reconstruction, mais il semble que les reconstructions avec les techniques modernes ont tendance à retarder l'évolution vers l'arthrose par stabilisation du genou et une faible aggressivité chirurgicale

Les Autres lésions ligamentaires du Genou

Lésions du ligament collatéral médial  

La plupart de ces blessures ne nécessitent pas d'intervention chirurgicale, mais peuvent nécessiter une période d'immobilisation. Une genouillère articulée est utilisée pour soutenir le genou pendant qu'il guérit. Typiquement cela prend 6 à 12 semaines. Les blessures très instables, qui sont généralement associées à d'autres déchirures ligamentaires ou méniscales, peuvent nécessiter une réparation ou une reconstruction chirurgicale

Lesions du Ligament collatéral latéral  

Ces blessures sont généralement subies dans les accidents violents, et nécessitent généralement une chirurgie reconstructive et une période de rééducation. Elles sont fréquemment associés à des lésions d'autres ligaments ou neurologique (sciatique poplité externe)

Lésion du ligament croisé postérieur 

Ceux-ci sont plus rares que les lésions du ligament croisé antérieur et proviennent souvent d'hyperextension du genou ou lésion du tableau de bord dans les accidents de voiture. Les blessures benignes  guérissent  bien avec des la rééducation, mais les blessures graves  peuvent nécessiter une reconstruction chirurgicale.